浙江省醫(yī)保中心緊緊圍繞以人民為中心的建設理念，立足新要求、新變化、新?lián)?，居安以思危，防患于未然，借助國家統(tǒng)一信息平臺“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)上線契機，打造為民服務的醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控體系，推進醫(yī)保行風建設高質(zhì)量發(fā)展，目前已初步構(gòu)建起全省經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)全業(yè)務、全環(huán)節(jié)、全流程監(jiān)督體系。
一、緊扣新要求，完善內(nèi)控制度
浙江省醫(yī)保堅持以人民為中心的發(fā)展理念，緊扣讓人民群眾“最多跑一次”的改革新要求，按照“政策、經(jīng)辦、信息、監(jiān)管”四位一體模式，著力強化市域?qū)用娼?jīng)辦機構(gòu)職責，為進一步提高群眾對醫(yī)保服務的滿意度構(gòu)建機制基礎。部署省內(nèi)各市級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保障內(nèi)部控制管理規(guī)程的有關規(guī)定，從組織機構(gòu)控制、業(yè)務運行控制、基金財務控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)控監(jiān)督檢查等五個維度，制定市級層面統(tǒng)一執(zhí)行的《內(nèi)控管理實施細則》，做到評估標準、控制尺度和預防措施“三個一致”，確保全省經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控建設與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相銜接、相適應。
二、順應新變化，變革賦能增效
近年來，隨著浙江醫(yī)保經(jīng)辦服務業(yè)務的下沉，覆蓋全省的省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級經(jīng)辦服務體系持續(xù)發(fā)展，針對第三方業(yè)務操作中修改數(shù)據(jù)行為難以記錄和追溯、基層窗口業(yè)務操作行為缺乏有效管控等突出問題，強化經(jīng)辦風險防控緊迫性與傳統(tǒng)內(nèi)控手段局限性之間的矛盾日益凸顯。
為解決這一矛盾問題，加強基層醫(yī)保服務建設，推進實現(xiàn)群眾對“多點可辦”的需求，浙江省借助國家統(tǒng)一信息平臺“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)上線之際，探索利用信息化、標準化、數(shù)字化成果，提升內(nèi)控管理效率。
一是依托“智慧醫(yī)保”平臺建設。在“智慧醫(yī)?！逼脚_內(nèi)開發(fā)“內(nèi)控管理”子模塊，運用信息技術手段加強風險管控，固化業(yè)務流程，完善操作日志記錄，確保業(yè)務辦理全過程可追溯。
二是規(guī)范基層政務服務事項清單。在國家清單基礎上，結(jié)合實際出臺浙江版《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》，并制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）和醫(yī)銀合作網(wǎng)點醫(yī)療保障政務服務基層辦事清單“三張清單”，詳細列述各事項的辦理指南和流程，通過標準化最大限度限定經(jīng)辦業(yè)務自由裁量權，降低內(nèi)控風險，也讓參保群眾無論在市（區(qū)、縣）經(jīng)辦服務大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道服務窗口，還是在基層銀行代辦點和村社區(qū)代辦點都能獲得同標同質(zhì)服務。
三是逐步強化數(shù)字化場景應用。在“智慧醫(yī)?！爆F(xiàn)有內(nèi)控功能應用基礎上，累積運行經(jīng)驗，探索拓展平臺功能，在已建設運用的重點內(nèi)控功能模塊基礎上扎實推進“數(shù)字化”，通過建立系統(tǒng)自動識別、預警、防范，及時控制源頭、發(fā)現(xiàn)問題、及時預警，有效保護了人民群眾的“救命錢”。
三、展現(xiàn)新?lián)敚瑒?chuàng)新精準風險防控
長期以來，經(jīng)辦機構(gòu)一直存在“人少事多監(jiān)管難”的客觀矛盾，雖然浙江省2019年就明確提出市級以上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應設立內(nèi)控部門、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)至少有專職的內(nèi)控崗位，但想要更好地解決矛盾仍受現(xiàn)實條件制約。
在充分挖掘內(nèi)部潛力后，浙江省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)主動適應現(xiàn)狀，創(chuàng)新工作方式，形成內(nèi)控新合力。
一是政企合作引智借力。麗水市開展對各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險監(jiān)督檢查，引入第三方監(jiān)管機構(gòu)，借助其充沛的人力智力資源有效彌補醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自身監(jiān)管力量的不足，激發(fā)“鯰魚”效應形成共贏局面。
二是依據(jù)等級“變頻”檢查。寧波市按照國家局“重點關注高風險崗位和業(yè)務環(huán)節(jié)”相關要求，對高、中、低不同風險等級經(jīng)辦事項，確定相應的檢查頻率。通過“變頻”檢查，確保內(nèi)控監(jiān)督檢查既能重點關注高風險事項和環(huán)節(jié)，也能覆蓋所有經(jīng)辦事項，避免“胡子眉毛一把抓”，提高了有限檢查的精準性。
三是考核評價形成閉環(huán)。堅持刀刃向內(nèi)，通過內(nèi)控檢查發(fā)現(xiàn)問題，以點帶面、舉一反三開展整改。如衢州市在內(nèi)控整改方面形成了交辦會、專題會以及模塊化考核等多種形式為抓手的整改方式，對整改要求未完成的納入月考核進行扣分；湖州市將落實整改問題相關情況作為年終各類考核、評選依據(jù)，將內(nèi)控工作開展情況和效果納入?yún)^(qū)縣目標責任考核和工作人員年度考核范圍，形成正反饋機制，使內(nèi)控工作從“治病”轉(zhuǎn)向“預防”，真正實現(xiàn)防范于未然。
原標題：居安思危 防患未然 打造高質(zhì)量為民服務的醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控體系
作者 | 浙江省醫(yī)療保障事業(yè)管理服務中心
來源 | 中國醫(yī)療保險
編輯 | 王夢媛 買曉飛
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